คำนำหน้า :

ชาย/Maleหญิง/Female

ชื่อ / First name : *

ชื่อกลาง/Middle Name :

นามสกุล / Surname : *

วัน/เดือน/ปีเกิด / Date of Birth :

เลขที่บัตรประชาชน / Identification Number : *

อายุ/Age:

ปี / Year

สัญชาติ / Nationality :

ศาสนา / Religion :

อีเมล์ / E-mail : *

โทรศัพท์มือถือ / Mobile : *

โทรศัพท์บ้าน / Home Phone :

ที่อยู่ตามบัตร ปชช. / Home Address :

ที่อยู่ปัจจุบัน / Present Address/Hotel :

โทรศัพท์ติดต่อ / Present Phone :

อาชีพ / Occupation :

ธุรกิจส่วนตัว / Business Ownerข้าราชการ / Government Officialพนักงานบริษัท / Employeeนักศึกษา / Studentประกอบวิชาชีพอิสระ /Self-Employed Professionalอื่นๆ(ระบุ) / Other

ระดับการศึกษา /Education:

ปริญญาเอก /Doctor Degreeปริญญาโท/Master Degreeปริญญาตรี/Bachelor Degreeอื่นๆ(ระบุ) / Other

ที่ทำงาน / Office Name :

เบิกค่ารักษาพยาบาล / Any Claims :

ได้ / Yesไม่ได้ / Noประกันชีวิต/ประกันสุขภาพ Health Insurance Company

ประวัติการแพ้ยา / Drug Allergy :

มี / Yesไม่มี / No

การแพ้อาหาร / Food Allergy :

มี / Yesไม่มี / No

โรคเลือด-เลือดออกผิดปกติ/Blood Disease or Bleeding Disorder

มี / Yesไม่มี / No

โรคหัวใจ / Heart Disease :

มี / Yesไม่มี / No

โรคหัวใจรูมาติก / Rheumatic Heart Disease :

มี / Yesไม่มี / No

ความดันโลหิตสูง/Hypertension :

มี / Yesไม่มี / No

โรคปอด/Lung Disease:

มี / Yesไม่มี / No

โรคไต/Renal Disease:

มี / Yesไม่มี / No

โรคตับอักเสบ/Hepatitis:

โรคเบาหวาน/Diabetes Mellitus:

มี / Yesไม่มี / No

ตั้งครรภ์/Pregnancy:

มี / Yesไม่มี / No

โรคลมชัก/Convulsion:

มี / Yesไม่มี / No

เป็นลม/Fainting:

มี / Yesไม่มี / No

อื่นๆ/Others:

ยาที่ใช้(ระบุ)/PresentMedication(specify):

ประสบการณ์การรับการรักษาทางทันตกรรม/Past Dental Experience:

มี / Yesไม่มี / No

ได้รับยาชาเฉพาะที่/Past Lacal Anesthesia Experience :

มี / Yesไม่มี / No

วัตถุประสงค์/Objective:

ปรึกษา/Consultตรวจ/Check-Upติดตามอาการ/Follow upอื่นๆ/Others

อาการเบื้องต้น/Chief Complaint:

ต้องการพบแพทย์ท่านใด/Doctor Request: