Skip to content
Location
Contact
Out-Patient 09:00 - 20:00 | In-Patient 24 hours
02-115-8977
Ask The Experts
Home
About Us
Facilities & Tour
Dental Sterilization
Digital Dentistry Concept
Digital Dental Lab
Sedation Options
Dental Anxiety Solutions
Dental Technologies
Insurance & Partners
Dentists
Dental Services
Dental Implants
Single Missing Tooth
Several Missing Teeth
Full Mouth Dental Implants
Bone Graft
One Day Implants
Cosmetic Dentistry
Dental Veneers
Dental Crowns
Digital Smile Design
Teeth Whitening
Dental Bonding
Orthodontics
Clear Braces
Invisalign
Self-Ligating Braces
Lingual Braces
Jaw Surgery
Oral Surgery
Wisdom Tooth
Tooth Extraction
Dental Implants
Periodontics
Endodontics
General Dentistry
Teeth Cleaning
Dental Filling
Fluoride Treatment
Dental Sealants
Pediatric Dentistry
Prosthodontics
Dentures
Dental Implants
Dental Bridge
Dental Crowns
Dental Reviews
Dental Prices
Contact Us
EN
TH – ไทย
ZH – 中文(简体)
MM – မြန်မာ
LO – ລາວ
REGISTRATION FORM (FOR NEW PATIENT) & HISTORY TAKING
แบบฟอร์มการลงทะเบียนผู้ป่วยใหม่ และการซักประวัติ
Registration
Registration Questionnaire
Success
ข้อมูลส่วนตัว / Personal Information
คำนำหน้า :
นาย/Mr.
นาง/Mrs.
นางสาว/Ms.
เพศ/Gender :
ชาย/Male
หญิง/Female
ชื่อ / First name :
*
ชื่อกลาง/Middle Name :
นามสกุล / Surname :
*
วัน/เดือน/ปีเกิด / Date of Birth :
เลขที่บัตรประชาชน / Identification Number :
*
อายุ/Age:
ปี / Year
สัญชาติ / Nationality :
ศาสนา / Religion :
อีเมล์ / E-mail :
*
โทรศัพท์มือถือ / Mobile :
*
โทรศัพท์บ้าน / Home Phone :
ที่อยู่ตามบัตร ปชช. / Home Address :
ที่อยู่ปัจจุบัน / Present Address/Hotel :
โทรศัพท์ติดต่อ / Present Phone :
อาชีพ / Occupation :
ธุรกิจส่วนตัว / Business Owner
ข้าราชการ / Government Official
พนักงานบริษัท / Employee
นักศึกษา / Student
ประกอบวิชาชีพอิสระ /Self-Employed Professional
อื่นๆ(ระบุ) / Other
ระดับการศึกษา /Education:
ปริญญาเอก /Doctor Degree
ปริญญาโท/Master Degree
ปริญญาตรี/Bachelor Degree
อื่นๆ(ระบุ) / Other
ที่ทำงาน / Office Name :
เบิกค่ารักษาพยาบาล / Any Claims :
ได้ / Yes
ไม่ได้ / No
ประกันชีวิต/ประกันสุขภาพ Health Insurance Company
ประวัติทางการแพทย์ / Medical History
ประวัติการแพ้ยา / Drug Allergy :
มี / Yes
ไม่มี / No
การแพ้อาหาร / Food Allergy :
มี / Yes
ไม่มี / No
โรคเลือด-เลือดออกผิดปกติ/Blood Disease or Bleeding Disorder
มี / Yes
ไม่มี / No
โรคหัวใจ / Heart Disease :
มี / Yes
ไม่มี / No
โรคหัวใจรูมาติก / Rheumatic Heart Disease :
มี / Yes
ไม่มี / No
ความดันโลหิตสูง/Hypertension :
มี / Yes
ไม่มี / No
โรคปอด/Lung Disease:
มี / Yes
ไม่มี / No
โรคไต/Renal Disease:
มี / Yes
ไม่มี / No
โรคตับอักเสบ/Hepatitis:
มี / Yes
ไม่มี / No
โรคเบาหวาน/Diabetes Mellitus:
มี / Yes
ไม่มี / No
ตั้งครรภ์/Pregnancy:
มี / Yes
ไม่มี / No
โรคลมชัก/Convulsion:
มี / Yes
ไม่มี / No
เป็นลม/Fainting:
มี / Yes
ไม่มี / No
อื่นๆ/Others:
ยาที่ใช้(ระบุ)/PresentMedication(specify):
ประสบการณ์การรับการรักษาทางทันตกรรม/Past Dental Experience:
มี / Yes
ไม่มี / No
ได้รับยาชาเฉพาะที่/Past Lacal Anesthesia Experience :
มี / Yes
ไม่มี / No
ความต้องการ/Requirements
วัตถุประสงค์/Objective:
ปรึกษา/Consult
ตรวจ/Check-Up
ติดตามอาการ/Follow up
อื่นๆ/Others
อาการเบื้องต้น/Chief Complaint:
ต้องการพบแพทย์ท่านใด/Doctor Request:
บุคคลที่ติดต่อได้ในกรณีฉุกเฉิน/Person to contact in case of Emergency
ชื่อ/Name:
*
เบอร์โทรศัพท์/Phone no:
*
E-mail:
*
ข้าพเจ้าได้อ่าน และรับทราบสิทธิในการรักษา จากเอกสารสิทธิและหน้าที่ของผู้ป่วยเป็นที่เรียบร้อยแล้ว และเข้าใจสิทธินั้นแล้ว I have read, understood and consent to the patient rights and responsibilities
NEXT
RESET
Personal Information/ข้อมูลส่วนตัว
Nationality/สัญชาติ
ไทย/Thai
Please specify
Age/อายุ :
12-20 years/ปี
21-30 years/ปี
31-40 years/ปี
41-50 years/ปี
Over51years/51 ปีขึ้นไป
Other
Status/สถานะ :
Resident/อาศัยในไทย
Expat/ต่างชาติทำงานในไทย
Tourist visiting specially for dental service/นักท่องเที่ยวที่มารับการรักษาทางทันตกรรม
Tourist visiting for leisure/ท่องเที่ยวที่มาพักผ่อน
How did you find out about us?/คุณทราบข้อมูลเกี่ยวกับเราจากที่ใด(โปรดระบุรายละเอียด)
Internet Search engine
Google
Yahoo
Other/อื่นๆ
Social Network
Facebook
Twitter
Other/อื่นๆ
Forum Web board
Trip advisor
Thai visa
Other/อื่นๆ
Recommendation or Referral/มีผู้แนะนำ หรือทราบข่าวจากเพื่อน หรือจากบุคคลอื่น
Living/working Nearby/Passing/ใกล้ที่พัก/ที่ทำงาน/ผ่านมา
Other/อื่นๆ
What determines your choice of any dental hospital/เหตุผลที่ทำให้ท่านตัดสินใจใช้บริการของโรงพยาบาลทันตกรรมต่างๆ
ความเชี่ยวชาญเฉพาะสาขา / Dental specialist qualification
มากที่สุด
มาก
น้อย
น้อยที่สุด
ที่ตั้ง/การเดินทางสะดวก/Location/Convenience of trabsport
ค่าใช้จ่ายเหมาะสม / Priceing
มากที่สุด
มาก
น้อย
น้อยที่สุด
การให้บริการได้มาตรฐาน / Costomer service standards
มากที่สุด
มาก
น้อย
น้อยที่สุด
การทำปราศจากเชื้อได้มาตรฐาน / Sterilization standards
มากที่สุด
มาก
น้อย
น้อยที่สุด
การใช้ภาษา / Language
มากที่สุด
มาก
น้อย
น้อยที่สุด
การดูแลหลังการรักษา / Post treatment care
มากที่สุด
มาก
น้อย
น้อยที่สุด
คำแนะนำจากเพื่อน / Recommendation form friend
มากที่สุด
มาก
น้อย
น้อยที่สุด
ชื่อเสียงและตราสินค้า / Reputation and branding
มากที่สุด
มาก
น้อย
น้อยที่สุด
สิ่งอำนวยความสะดวกและเทคโนโลยี / Facility and technology
มากที่สุด
มาก
น้อย
น้อยที่สุด
อื่นๆ โปรดระบุ / Others (please specify)
มากที่สุด
มาก
น้อย
น้อยที่สุด
What are the top 3 factors that influenced your decision in coming to our dental hospital (Choose form above 1-11) เหตุผลที่ทำให้ท่านตัดสินใจใช้บริการBIDH กรุณาเลือก3ข้อจากข้อมูลด้านบน1-11
Top No.1 (อันดับ 1):
Top No.2 (อันดับ 2)
Top No.3 (อันดับ 3):
NEXT
Thank you for completing our online pre-registration from. If you are a new patient, please do kindly bring along your passport or identification card during your first visit with us.
ขอขอบคุณท่านที่ให้ความร่วมมือสำหรับการลงทะเบียนผู้ป่วยใหม่ โปรดนำบัตรประชาชนหรือหนังสือเดินทางมาเพื่อใช้กรอกข้อมูลในการมาทำการรักษาทุกครั้งที่นัดหมาย
At the meantime, you can always contact us at Tel : +66 2-115-8977 LINE ID : @DentalHospital Whatsapp : +66 95-517-1587
สอบถามรายละเอียดเพิ่มเติม หรือนัดหมายได้ที่ โทร : +66 2-115-8977 LINE ID : @DentalHospital Whatsapp : +66 95-517-1587
We look forward to welcoming you at Bangkok International Dental Hospital (BIDH) Sukhumvit Soi 2.
โรงพยาบาลฟัน BIDH ขอร่วมเป็นส่วนหนึ่งที่จะดูแลรอยยิ้มของท่าน
Ask The Experts
Home
About Us
Facilities & Tour
Dental Sterilization
Digital Dentistry Concept
Digital Dental Lab
Sedation Options
Dental Anxiety Solutions
Dental Technologies
Insurance & Partners
Dentists
Dental Services
Dental Implants
Single Missing Tooth
Several Missing Teeth
Full Mouth Dental Implants
Bone Graft
One Day Implants
Cosmetic Dentistry
Dental Veneers
Dental Crowns
Digital Smile Design
Teeth Whitening
Dental Bonding
Orthodontics
Clear Braces
Invisalign
Self-Ligating Braces
Lingual Braces
Jaw Surgery
Oral Surgery
Wisdom Tooth
Tooth Extraction
Dental Implants
Periodontics
Endodontics
General Dentistry
Teeth Cleaning
Dental Filling
Fluoride Treatment
Dental Sealants
Pediatric Dentistry
Prosthodontics
Dentures
Dental Implants
Dental Bridge
Dental Crowns
Dental Reviews
Dental Prices
Contact Us
EN
TH – ไทย
ZH – 中文(简体)
MM – မြန်မာ
LO – ລາວ