REGISTRATION FORM - Dental Hospital Thailand

REGISTRATION FORM (FOR NEW PATIENT) & HISTORY TAKING

แบบฟอร์มการลงทะเบียนผู้ป่วยใหม่ และการซักประวัติ

Registration
Registration Questionnaire
Success

ข้อมูลส่วนตัว / Personal Information

คำนำหน้า :

นาย/Mr.นาง/Mrs.นางสาว/Ms.

เพศ/Gender :

ชาย/Maleหญิง/Female

ชื่อ / First name : *

ชื่อกลาง/Middle Name :

นามสกุล / Surname : *

วัน/เดือน/ปีเกิด / Date of Birth :

เลขที่บัตรประชาชน / Identification Number : *

อายุ/Age:

ปี / Year

สัญชาติ / Nationality :

ศาสนา / Religion :

อีเมล์ / E-mail : *

โทรศัพท์มือถือ / Mobile : *

โทรศัพท์บ้าน / Home Phone :

ที่อยู่ตามบัตร ปชช. / Home Address :

ที่อยู่ปัจจุบัน / Present Address/Hotel :

โทรศัพท์ติดต่อ / Present Phone :

อาชีพ / Occupation :

ธุรกิจส่วนตัว / Business Ownerข้าราชการ / Government Officialพนักงานบริษัท / Employeeนักศึกษา / Studentประกอบวิชาชีพอิสระ /Self-Employed Professionalอื่นๆ(ระบุ) / Other

ระดับการศึกษา /Education:

ปริญญาเอก /Doctor Degreeปริญญาโท/Master Degreeปริญญาตรี/Bachelor Degreeอื่นๆ(ระบุ) / Other

ที่ทำงาน / Office Name :

เบิกค่ารักษาพยาบาล / Any Claims :

ได้ / Yesไม่ได้ / Noประกันชีวิต/ประกันสุขภาพ Health Insurance Company

ประวัติทางการแพทย์ / Medical History

ประวัติการแพ้ยา / Drug Allergy :

มี / Yesไม่มี / No

การแพ้อาหาร / Food Allergy :

มี / Yesไม่มี / No

โรคเลือด-เลือดออกผิดปกติ/Blood Disease or Bleeding Disorder

มี / Yesไม่มี / No

โรคหัวใจ / Heart Disease :

มี / Yesไม่มี / No

โรคหัวใจรูมาติก / Rheumatic Heart Disease :

มี / Yesไม่มี / No

ความดันโลหิตสูง/Hypertension :

มี / Yesไม่มี / No

โรคปอด/Lung Disease:

มี / Yesไม่มี / No

โรคไต/Renal Disease:

มี / Yesไม่มี / No

โรคตับอักเสบ/Hepatitis:

มี / Yesไม่มี / No

โรคเบาหวาน/Diabetes Mellitus:

มี / Yesไม่มี / No

ตั้งครรภ์/Pregnancy:

มี / Yesไม่มี / No

โรคลมชัก/Convulsion:

มี / Yesไม่มี / No

เป็นลม/Fainting:

มี / Yesไม่มี / No

อื่นๆ/Others:

ยาที่ใช้(ระบุ)/PresentMedication(specify):

ประสบการณ์การรับการรักษาทางทันตกรรม/Past Dental Experience:

มี / Yesไม่มี / No

ได้รับยาชาเฉพาะที่/Past Lacal Anesthesia Experience :

มี / Yesไม่มี / No

ความต้องการ/Requirements

วัตถุประสงค์/Objective:

ปรึกษา/Consultตรวจ/Check-Upติดตามอาการ/Follow upอื่นๆ/Others

อาการเบื้องต้น/Chief Complaint:

ต้องการพบแพทย์ท่านใด/Doctor Request:

บุคคลที่ติดต่อได้ในกรณีฉุกเฉิน/Person to contact in case of Emergency

ชื่อ/Name:*

เบอร์โทรศัพท์/Phone no:*

E-mail:*

ข้าพเจ้าได้อ่าน และรับทราบสิทธิในการรักษา จากเอกสารสิทธิและหน้าที่ของผู้ป่วยเป็นที่เรียบร้อยแล้ว และเข้าใจสิทธินั้นแล้ว I have read, understood and consent to the patient rights and responsibilities

Personal Information/ข้อมูลส่วนตัว

Nationality/สัญชาติ

ไทย/ThaiPlease specify

Age/อายุ :

12-20 years/ปี21-30 years/ปี31-40 years/ปี41-50 years/ปีOver51years/51 ปีขึ้นไปOther

Status/สถานะ :

Resident/อาศัยในไทยExpat/ต่างชาติทำงานในไทยTourist visiting specially for dental service/นักท่องเที่ยวที่มารับการรักษาทางทันตกรรมTourist visiting for leisure/ท่องเที่ยวที่มาพักผ่อน

How did you find out about us?/คุณทราบข้อมูลเกี่ยวกับเราจากที่ใด(โปรดระบุรายละเอียด)

Internet Search engine

GoogleYahooOther/อื่นๆ

Social Network

FacebookTwitterOther/อื่นๆ

Forum Web board

Trip advisorThai visaOther/อื่นๆ

Recommendation or Referral/มีผู้แนะนำ หรือทราบข่าวจากเพื่อน หรือจากบุคคลอื่น

Living/working Nearby/Passing/ใกล้ที่พัก/ที่ทำงาน/ผ่านมา

Other/อื่นๆ

What determines your choice of any dental hospital/เหตุผลที่ทำให้ท่านตัดสินใจใช้บริการของโรงพยาบาลทันตกรรมต่างๆ

ความเชี่ยวชาญเฉพาะสาขา / Dental specialist qualification

มากที่สุดมากน้อยน้อยที่สุด

ที่ตั้ง/การเดินทางสะดวก/Location/Convenience of trabsport

ค่าใช้จ่ายเหมาะสม / Priceing

มากที่สุดมากน้อยน้อยที่สุด

การให้บริการได้มาตรฐาน / Costomer service standards

มากที่สุดมากน้อยน้อยที่สุด

การทำปราศจากเชื้อได้มาตรฐาน / Sterilization standards

มากที่สุดมากน้อยน้อยที่สุด

การใช้ภาษา / Language

มากที่สุดมากน้อยน้อยที่สุด

การดูแลหลังการรักษา / Post treatment care

มากที่สุดมากน้อยน้อยที่สุด

คำแนะนำจากเพื่อน / Recommendation form friend

มากที่สุดมากน้อยน้อยที่สุด

ชื่อเสียงและตราสินค้า / Reputation and branding

มากที่สุดมากน้อยน้อยที่สุด

สิ่งอำนวยความสะดวกและเทคโนโลยี / Facility and technology

มากที่สุดมากน้อยน้อยที่สุด

อื่นๆ โปรดระบุ / Others (please specify)

มากที่สุดมากน้อยน้อยที่สุด

What are the top 3 factors that influenced your decision in coming to our dental hospital (Choose form above 1-11) เหตุผลที่ทำให้ท่านตัดสินใจใช้บริการBIDH กรุณาเลือก3ข้อจากข้อมูลด้านบน1-11

Top No.1 (อันดับ 1):

Top No.2 (อันดับ 2)

Top No.3 (อันดับ 3):

Thank you for completing our online pre-registration from. If you are a new patient, please do kindly bring along your passport or identification card during your first visit with us.

ขอขอบคุณท่านที่ให้ความร่วมมือสำหรับการลงทะเบียนผู้ป่วยใหม่ โปรดนำบัตรประชาชนหรือหนังสือเดินทางมาเพื่อใช้กรอกข้อมูลในการมาทำการรักษาทุกครั้งที่นัดหมาย

At the meantime, you can always contact us at Tel : +66 2-115-8977 LINE ID : @DentalHospital Whatsapp : +66 95-517-1587

สอบถามรายละเอียดเพิ่มเติม หรือนัดหมายได้ที่ โทร : +66 2-115-8977 LINE ID : @DentalHospital Whatsapp : +66 95-517-1587

We look forward to welcoming you at Bangkok International Dental Hospital (BIDH) Sukhumvit Soi 2.

โรงพยาบาลฟัน BIDH ขอร่วมเป็นส่วนหนึ่งที่จะดูแลรอยยิ้มของท่าน